Il primo testo in cui Freud affronta chiaramente il problema della distinzione tra i meccanismi psichici che portano a una nevrosi, rispetto a quelli differenti che conducono alla psicosi, risale al tardo autunno del 1923 : Nevrosi e psicosi . 

In questo testo Freud riprende i problemi affrontati quasi trent’anni prima nel saggio sulle neuropsicosi da difesa , riallacciandosi ai concetti espressi in l’Io e l’Es  composto sempre nello stesso anno.

“Nel contesto di un ragionamento di altro tipo, relativo all’origine delle psicosi e alla loro profilassi, sono giunto a una semplice formula, che si riferisce a quella che è probabilmente la differenza genetica più importante tra le nevrosi e le psicosi: la nevrosi sarebbe l’effetto di un conflitto tra l’Io e il suo Es, mentre la psicosi rappresenterebbe l’analogo esito di un perturbamento simile nei rapporti tra Io e mondo esterno.” , come dire che il nevrotico paga la conseguenza di una scelta di adesione al sociale (principio di realtà) a danno dell’ Es, mentre lo psicotico che non ha fatto o potuto fare tale scelta, è in difficoltà nei rapporti col mondo sociale, quindi con l’A/altro  nel suo valore sia immaginario che simbolico.

Freud sostiene che “l’etiologia comune che determina lo scoppio di una psiconevrosi o di una psicosi rimane sempre la frustrazione”  e che tale frustrazione proviene dall’ esterno; ciò che determina l’insorgere di una nevrosi piuttosto che di una psicosi dipende dall’Io del soggetto: “se l’Io, in una siffatta tensione conflittuale, rimane fedele alla propria dipendenza dal mondo esterno e tenta di imbavagliare l’Es, o se invece si lascia sopraffare dall’Es e con ciò stesso strappare dalla realtà.” 

Le motivazioni simboliche che portano l’Io a scegliere in un modo piuttosto che in un altro non vengono indagate in questo breve scritto, come pure viene lasciato in sospeso il ruolo del Super-io, anche se Freud ne sottolinea l’importanza in quanto questi “...unifica in sé, in un nesso che ancora non è stato chiarito, influssi provenienti dall’Es come dal mondo sterno, e rappresenta in certo qual modo un modello ideale di ciò cui tende l’Io con tutte le sue forze…”   

  Uno dei concetti espressi con maggior chiarezza in questo scritto, relativamente al mondo dello psicotico, concerne la ricostruzione di un proprio mondo interno ed esterno, che l’io del soggetto psicotico persegue: “l’Io si crea dispoticamente un nuovo mondo esterno e un nuovo mondo interiore…”  , concetto che verrà ripreso nella lettura che Freud farà delle memorie del presidente Schreber.

Verso la fine dello scritto in questione Freud, riferendosi sia alla nevrosi che alla psicosi, scrive: “l’Io riuscirà a evitare la rottura in un punto qualsivoglia se e in quanto altera sé stesso, si acconcia a una diminuzione della propria compattezza e unità, magari addirittura si incrina o si frammenta. Stando così le cose, le incoerenze, le stravaganze e le follie degli uomini potrebbero esser viste in una luce analoga alle loro perversioni, accettando le quali gli uomini riescono a evitare le rimozioni.” ; è interessante notare che la frammentazione dell’io, di cui parla il padre della psicoanalisi, ponendola quasi come necessaria, sia una delle questioni più in evidenza nelle psicosi che si orientano sul versante schizofrenico.